Οι σεξουαλικές δυσλειτουργίες αναφέρονται ουσιαστικά σε προβλήματα που αφορούν την ερωτική επιθυμία, τη διέγερση και τον οργασμό κατά τη σεξουαλική επαφή και περιγράφονται αναλυτικά σε επίσημα διαγνωστικά εγχειρίδια. Εκεί αναφέρονται οι εξής δυσλειτουργίες: Για τη γυναίκα, η διαταραχή υποτονικής ερωτικής επιθυμίας/διέγερσης, η διαταραχή οργασμού και ο γενετικο-πυελικός πόνος/διαταραχή διείσδυσης (δυσπαρευνία/ κολεόσπασμος). Για τον άντρα, αντίστοιχα, η διαταραχή υποτονικής ερωτικής επιθυμίας, η στυτική δυσλειτουργία, η καθυστερημένη εκσπερμάτιση και η πρόωρη εκσπερμάτιση. Μπορούμε επίσης να προσθέσουμε ότι ορισμένες σεξουαλικές δυσλειτουργίες είναι συγκεκριμένες για το φύλο, όπως είναι, για παράδειγμα, ο κολεόσπασμος για τις γυναίκες και οι διαταραχές εκσπερμάτισης και στύσης για τους άντρες αντίστοιχα, ενώ άλλες, όπως η διαταραχή ερωτικής επιθυμίας ή οργασμού, διαγιγνώσκονται και στα δύο φύλα. Όταν λοιπόν ένα ζευγάρι, για παράδειγμα σε μια χώρα της Ευρώπης, αντιμετωπίζει ένα τέτοιο θέμα απευθύνεται σε έναν ειδικό στον οποίο μπορεί να εκφράσει και να περιγράψει το πρόβλημά του, ακολουθεί μια διαγνωστική εκτίμηση και στη συνέχεια του προτείνεται η κατάλληλη θεραπευτική αντιμετώπιση.

Έχουμε σκεφτεί ποτέ πώς μπορεί να λειτουργεί ή πώς εφαρμόζεται -εάν εφαρμόζεται- μια τέτοια διαδικασία σε μια άλλη χώρα με διαφορετικό πολιτισμικό πλαίσιο, όπως είναι, για παράδειγμα, η Ινδία, η Κίνα, η Σαουδική Αραβία κ.ά.; Μπορεί ακόμη και ο ορισμός μιας δυσλειτουργίας να είναι διαφορετικός ή και να μην υφίσταται σε μια άλλη χώρα και σε ένα άλλο πολιτισμικό πλαίσιο; Ή, να είναι και καθαρά εθνοκεντρικός και να παραπλανά αγνοώντας καίρια διαπολιτισμικά ζητήματα; Οι Bhavsar & Bhugra (1) αναφέρουν χαρακτηριστικά ότι οι πολιτιστικές πεποιθήσεις διαμορφώνουν όχι μόνο τα ποσοστά εκδήλωσης των συμπτωμάτων, την έκφραση και τον ακριβή τρόπο παρουσίασής τους στους ειδικούς αλλά, επίσης, και την έννοια του τι συνιστά μια διαταραχή. Για παράδειγμα, αναφέρεται ότι ο “υπέρμετρος αυνανισμός” αντιμετωπίζεται ως διαταραχή σε ορισμένες βιβλιογραφικές αναφορές στην Ινδία και σημειώνεται γενικότερα ως πρόβλημα για έναν άντρα στην Ασία σε μια μελέτη περί σεξουαλικών δυσλειτουργιών στη συγκεκριμένη περιοχή (1).

Παράλληλα, τι ρόλο παίζει η θρησκεία, η θέση της γυναίκας, οι ρόλοι των δύο φύλων αλλά και οι προσδοκίες από αυτούς; Τι ρόλο διαδραματίζει η πολιτική, οι θεσμοί, αλλά και πολλοί άλλοι παράγοντες (για παράδειγμα, η ερμηνεία και η σημασία της σεξουαλικής συμπεριφοράς, τα επεξηγηματικά μοντέλα των σεξουαλικών δυσλειτουργιών, οι προσωπικές αλλά και οι διαπολιτισμικές πεποιθήσεις σχετικά με την “ίαση” αυτών κοκ.) που καθιερώνονται από το πολιτισμικό πλαίσιο και όποιος είναι “ξένος” σε αυτό μπορεί να μην γνωρίζει καν ότι υπάρχουν; Όπως τονίζεται: “Δεν τίθεται αμφιβολία ότι η σεξουαλικότητα ορίζεται μέσα σε ένα συγκεκριμένο πολιτισμικό πλαίσιο και εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τη διαδικασία κοινωνικοποίησης” (2). Παράλληλα, είναι πολύ σημαντικό να τονιστεί ότι η κατανόηση και η διαχείριση των σεξουαλικών δυσλειτουργιών σε διαπολιτισμικό πλαίσιο θέτουν πλέον και τις βάσεις για τη βελτίωση της αντιμετώπισή τους σε κάθε χώρα.

Οι διαπολιτισμικές μας συναντήσεις πάντως είχαν ιδιαίτερο ενδιαφέρον! Ας τις εξετάσουμε!

Διαπολιτισμικές συναντήσεις

Επιδημιολογικά δεδομένα

Ένα σημαντικό στοιχείο που θα μπορούσε να υποδεικνύει την επίδραση της κουλτούρας και του πολιτισμικού πλαισίου στην εκδήλωση σεξουαλικών δυσλειτουργιών σε μια χώρα είναι βέβαια τα επιδημιολογικά δεδομένα. Γιατί μπορεί μια σεξουαλική δυσλειτουργία να εμφανίζεται πιο συχνά σε μια συγκεκριμένη χώρα και όχι σε μια άλλη; Ποια στοιχεία της κουλτούρας και του πολιτισμικού της πλαισίου μπορεί να επηρεάζουν αυτή την επιδημιολογική εικόνα;

Εδώ, βέβαια, έρχεται μια ιδιαίτερη δυσκολία να μας χαλάσει την εικόνα γιατί τις περισσότερες φορές οι μετρήσεις σε αυτές τις έρευνες έχουν πραγματοποιηθεί με διαγνωστικά εργαλεία που έχουν δημιουργηθεί και σταθμιστεί σε άλλες χώρες και γενικότερα σε χώρες με άλλο πολιτισμικό πλαίσιο από αυτήν στην οποία γίνεται η μέτρηση. Είναι γεγονός ότι πολλές φορές θεωρείται ότι η απλή μετάφραση ενός τέτοιου εργαλείου μέτρησης σε μια άλλη γλώσσα μπορεί να καλύψει τις διαπολιτισμικές διαφορές που γεννώνται ενώ, όπως αποκαλείται χαρακτηριστικά, απαιτείται “πολιτισμική μετάφραση” (cultural translation) των μετρήσεων προς χρήση σε άλλα γλωσσικά και εθνικά πλαίσια.

Ίσως αυτός να είναι και ένας λόγος που οι επιδημιολογικές μελέτες στον τομέα αυτό είναι πενιχρές, παράλληλα και με άλλες δυσκολίες που υφίστανται, όπως, για παράδειγμα, η μυστικοπάθεια, η χαμηλή σημασία που αποδίδεται στη δημόσια υγεία σχετικά με το θέμα αυτό αλλά, κυρίως, η απροθυμία των ανθρώπων να συμμετέχουν σε τέτοιες έρευνες.

Στη συνέχεια, αναφέρονται ορισμένα μόνο παραδείγματα επιδημιολογικών δεδομένων για να δώσουμε μια πρώτη αποτύπωση η οποία φαίνεται να υποδεικνύει ότι υφίστανται διαφορές μεταξύ διαφορετικών πολιτισμικών ομάδων στην εκδήλωση και επικράτηση των σεξουαλικών διαταραχών. Για μια πιο ολοκληρωμένη εικόνα όμως ο αναγνώστης παραπέμπεται σε βιβλιογραφικές αναφορές.

Οι Νicolosi A., Moreira Jr E.D., Shirai M., Bin Mohd Tambi M.I., Glasser D.B. (2003) (3), σε μια έρευνα σχετικά με τη συχνότητα εκδήλωσης στυτικής δυσλειτουργίας σε πληθυσμούς κοινοτήτων της Βραζιλίας, της Ιταλίας, της Ιαπωνίας και της Μαλαισίας, διαπίστωσαν ότι η συχνότητα εκδήλωσης στυτικής δυσλειτουργίας ήταν 34% στην Ιαπωνία, 22% στη Μαλαισία, 17% στην Ιταλία και 15% στη Βραζιλία.

Ο Lewis (2011) (4) ανέλυσε τα αποτελέσματα 10 μελετών σχετικά με τη συχνότητα εκδήλωσης στυτικής δυσλειτουργίας σε πληθυσμούς χωρών της Ασίας συμπεραίνοντας ότι παρατηρείται ένα υψηλότερο ποσοστό εκδήλωσης σε αυτές συγκριτικά με πληθυσμούς της Ευρώπης.

Για τους άντρες στην Ασία ο αυνανισμός φαίνεται να αποτελεί έναν προβληματικό τομέα και στους Άραβες διαπιστώθηκε υψηλό επίπεδο άγχους απόδοσης κατά τη σεξουαλική επαφή (5). Σε μια κλινική σεξουαλικής υγείας στο Ηνωμένο Βασίλειο βρέθηκε δυσανάλογη υπεροχή ανδρών από ισλαμικό και ασιατικό υπόβαθρο με εκδήλωση πρόωρης εκσπερμάτωσης (5) το οποίο βέβαια, παράλληλα, εγείρει το ερώτημα του τι μπορεί να συνιστά “πρόωρο” στο συγκεκριμένο πολιτισμικό πλαίσιο και αν χρησιμοποιούνται τελικά δυτικά κριτήρια ορισμού σε αυτή την περίπτωση.

Σε μια μελέτη στο Σάο Πάολο της Βραζιλίας, στην οποία συμμετείχαν 315 γυναίκες γεννημένες στη Βραζιλία, βρέθηκε επικράτηση γυναικείας σεξουαλικής δυσλειτουργίας σε ποσοστό 35,9% (Valadares 2008) (6). Οι γυναίκες στην Τουρκία βρέθηκε επίσης να εκδηλώνουν υψηλά ποσοστά σεξουαλικής δυσλειτουργίας. Σε μια τουρκική μελέτη, η συχνότητα εκδήλωσης σεξουαλικής δυσλειτουργίας (όπως καταγράφεται από το Δείκτη Γυναικείας Σεξουαλικής Λειτουργίας (FSFI, The Female Sexual Function Index)) (7) ήταν 43%. Το χαμηλό μορφωτικό επίπεδο, η εμμηνόπαυση, η κατάθλιψη, η εκδήλωση σεξουαλικής δυσλειτουργίας από το σύντροφο αλλά και η χρήση αντισυλληπτικών συνδέονταν σημαντικά με χαμηλές βαθμολογίες στο FSFI (Aslan 2008) (8). Σε ένα άλλο δείγμα πληθυσμού στην Τουρκία (Dogan 2009) (9), οι σεξουαλικές δυσλειτουργίες που εκδηλώνονταν πιο συχνά ήταν ο κολεόσπασμος σε ποσοστό 75,9% και στη συνέχεια η υποτονική ερωτική επιθυμία (9,2%). Η δυσπαρευνία και η οργασμική διαταραχή αναφέρονταν παράλληλα συχνά ως καταστάσεις συννοσηρότητας.

Οι Singh et al. (2009) (10) κατέγραψαν πολύ υψηλά ποσοστά εκδήλωσης γυναικείας σεξουαλικής δυσλειτουργίας σε κλινική εξωτερικών ιατρείων στην αγροτική νότια Ινδία, παρατηρώντας μια ιδιαίτερη συσχέτιση μεταξύ του ποσοστού εκδήλωσης γυναικείας σεξουαλικής δυσλειτουργίας και των μειωμένων χρόνων φοίτησης στην εκπαίδευση. Σε αυτή την έρευνα, οι συνολικές βαθμολογίες στο FSFI υπέδειξαν την εκδήλωση διαταραχής σε ποσοστό σχεδόν των δύο τρίτων (73,2%) εκ των 149 γυναικών που συμμετείχαν.

Έρευνες υπέδειξαν ότι η στυτική δυσλειτουργία αποτελεί ένα συχνό πρόβλημα στον ανδρικό πληθυσμό της Ισμαηλίας στην Αίγυπτο, της Καζαμπλάνκα στο Μαρόκο (συχνότητα εκδήλωσης 54%) και του Ναιρόμπι στην Κένυα (συχνότητα εκδήλωσης 57,1%). Στην Καζαμπλάνκα, το ποσοστό εκδήλωσης σεξουαλικής δυσλειτουργίας στις γυναίκες ήταν 26,6% και η πιο συχνά εκδηλωμένη διαταραχή ήταν η υποτονική ερωτική επιθυμία (11). Στην Γκάνα, η δυσπαρευνία φαίνεται να αποτελεί ένα σημαντικό πρόβλημα που εκδηλώνεται στο γυναικείο πληθυσμό (11). Τέλος, στην αγροτική περιοχή της Χουνάν στην Κίνα, μεταξύ νεαρών παντρεμένων ζευγαριών το 28.2% των αντρών και το 45,6% των συζύγων τους παρουσίαζαν τουλάχιστον μια σεξουαλική δυσλειτουργία αντίστοιχα (11).

Σε πρόσφατη έρευνα που δημοσιεύτηκε στο American Journal of Men’s Health (12), περιγράφεται πως οι ανδρικές σεξουαλικές δυσλειτουργίες συνήθως δεν διαγιγνώσκονται και δεν αντιμετωπίζονται θεραπευτικά σε χώρες της Ασίας συγκριτικά με της Ευρώπης λόγω, κυρίως, πολιτισμικών στοιχείων, ζητημάτων που αφορούν τη θρησκεία, κοινωνικο-οικονομικών παραμέτρων και, βέβαια, μη επίγνωσης της σημαντικότητας του ζητήματος. Παράλληλα, σε πολλές περιοχές παρατηρείται η τάση καταφυγής σε “παραδοσιακά” φάρμακα και θεραπευτές αλλά και η μη συμμόρφωση καθώς και η μειωμένη πρόσβαση στη σύγχρονη υγειονομική περίθαλψη. Τα αποτελέσματα της έρευνας έδειξαν ότι η συχνότητα εκδήλωσης στυτικής δυσλειτουργίας και υποτονικής ερωτικής επιθυμίας ήταν υψηλότερα σε άντρες στην Ασία συγκριτικά με της Ευρώπης ενώ η συχνότητα εκδήλωσης ανοργασμίας και πρόωρης εκσπερμάτισης ήταν υψηλότερα στον αντρικό πληθυσμό της Ευρώπης.

Πολιτισμικά καθοριζόμενα σύνδρομα (Culturally bound syndromes)

Oι συναντήσεις με άλλες κουλτούρες και πολιτισμούς μάς υπέδειξαν ότι υφίστανται και οι λεγόμενες πολιτισμικά καθοριζόμενες δυσλειτουργίες/σύνδρομα (culturally bound syndromes). Σε πολλά από αυτά, γίνεται αντιληπτό ότι η αξία που αποδίδεται στο σπέρμα του άνδρα και οι “φοβερές” συνέπειες της απρόβλεπτης απώλειάς του οδηγούν σε υπέρμετρο σεξουαλικό άγχος που εκδηλώνεται με διαφορετικούς τρόπους. Ας δούμε όμως ορισμένα χαρακτηριστικά παραδείγματα:

-Σύνδρομο Dhat (Ινδία)

Παρατηρούνται νυκτερινές εκσπερματώσεις που οδηγούν σε εκδήλωση υψηλού άγχους, συμπτώματα υποχονδρίας και, συχνά, σεξουαλική δυσλειτουργία. Ο ασθενής μπορεί επίσης να πιστεύει ότι το σπέρμα χάνεται και μέσω των ούρων. Συχνή είναι επίσης η εκδήλωση συμπτωμάτων κόπωσης, αδυναμίας, κατάθλιψης, άγχους και πονοκεφάλων (5).

–Σύνδρομο Koro (Χονγκ Κονγκ, Σινγκαπούρη, Ταιβάν, Μαλαισία)

Το σύνδρομο Koro αποτελεί ουσιαστικά μια πολιτισμικά καθοριζόμενη παραληρηματική διαταραχή κατά την οποία το άτομο θρέφει την ακαταμάχητη πεποίθηση ότι τα σεξουαλικά του όργανα “συρρικνώνονται” και θα εξαφανιστούν, παρά την απουσία πραγματικών μακροχρόνιων μεταβολών σε αυτά. Το σύνδρομο εμφανίζεται παγκοσμίως και η μαζική υστερία σχετικά με την εκδήλωση άγχους για τη συρρίκνωση των γεννητικών οργάνων έχει ιστορικό στην Αφρική, την Ασία και την Ευρώπη. Στις Ηνωμένες Πολιτείες και στην Ευρώπη, το σύνδρομο είναι κοινώς γνωστό ως σύνδρομο απόσυρσης των γεννητικών οργάνων (5).

–Υπερφυσική ανικανότητα (Supernatural impotence, χριστιανική και εβραϊκή παράδοση)

Πρόκειται για την πεποίθηση ότι επικρατεί η απόλυτη δέσμευση (‘binding’) μιας κατάρας από μια υπερφυσική δύναμη όπως, για παράδειγμα, ένα φάντασμα έχει τη δύναμη να προκαλέσει ανικανότητα καταλήγοντας σε μια μορφή ψυχογενούς ανικανότητας (5).

Άλλα παραδείγματα πολιτισμικά καθοριζόμενων συνδρόμων είναι: το ασκητικό σύνδρομο (ascetic syndrome) στην Ινδία, το σύνδρομο απώλειας σπέρματος στη Σρι Λάνκα, το σύνδρομο Shenkui στην Κίνα κ.ά.

Άλλες πολιτισμικές πρακτικές (Cultural practices)

Συναντήσαμε επίσης και διάφορες πολιτισμικά καθοριζόμενες πρακτικές που μπορεί να επηρεάζουν άμεσα ή έμμεσα τη σεξουαλική λειτουργικότητα αλλά και τη συνολική εικόνα που παρουσιάζεται σε έναν πληθυσμό σχετικά με τις σεξουαλικές δυσλειτουργίες (13).

Δεν θα γινόταν βέβαια να μην αναφερθεί το σημαντικό ζήτημα της γυναικείας περιτομής σε ορισμένους πληθυσμούς. Οι σεξουαλικές δυσλειτουργίες που εκδηλώνονται πιο συχνά από γυναίκες που έχουν υποστεί περιτομή είναι η δυσπαρευνία, η υποτονική ερωτική επιθυμία και γενικότερα μειωμένα επίπεδα σεξουαλικής ικανοποίησης (14). Οι Esho et al. (15) τονίζουν ότι οι γυναίκες αντιμετωπίζουν προβλήματα με την ερωτική επιθυμία, τη διέγερση και τη σεξουαλική ικανοποίηση και θα πρέπει να αναπτυχθούν στρατηγικές για τη διαχείριση των επιπλοκών που προκύπτουν από τη γυναικεία περιτομή προκειμένου να προστατευθεί το σεξουαλικό δικαίωμα των γυναικών στην απόλαυση. Στην Αίγυπτο, οι γυναίκες που είχαν υποβληθεί σε περιτομή παραπονιόντουσαν πιο έντονα για κολπική ξηρότητα κατά τη σεξουαλική επαφή, έλλειψη σεξουαλικής επιθυμίας και ικανοποίησης, λιγότερη πρωτοβουλία κατά τη διάρκεια του σεξ και περισσότερα προβλήματα οργασμού σε σχέση με τις γυναίκες που δεν είχαν υποβληθεί σε περιτομή. Oι Okomo, Ogugbue, Inyang & Meremikwu (2017) (14) προτείνουν εκστρατείες ενημέρωσης και εκπαίδευσης για τον τερματισμό της γυναικείας περιτομής.

Οι Koen I Neijenhuijs et al. (16) περιγράφουν χαρακτηριστικά ότι είναι δύσκολο να εμμένουμε σε ένα παγκόσμιο σύστημα ορισμού των σεξουαλικών δυσλειτουργιών όταν σε κάποιες χώρες συγκεκριμένα συμπτώματα που κατά τα άλλα θα ορίζονταν ως δυσλειτουργίες κατά το “δυτικό” μοντέλο καταχώρησης θεωρούνται ουσιαστικά το “φυσιολογικό”. Για παράδειγμα, σε πολλές χώρες της Ασίας, της Αφρικής και της Λατινικής Αμερικής, αλλά, κυρίως, της υπο-σαχάριας Αφρικής, οι γυναίκες καλούνται να φέρουν διάφορες τροποποιήσεις στα γεννητικά τους όργανα. Όπως περιγράφεται, μια από αυτές τις πρακτικές αποκαλείται “στεγνό σεξ” (dry sex) και αφορά ουσιαστικά την εισαγωγή κάποιου φυσικού ή συνθετικού προϊόντος στον κόλπο της γυναίκας προκειμένου να στεγνώσει το φυσιολογικό υγρό λίπανσης που δημιουργείται από τη σεξουαλική διέγερση. Αυτή η πρακτική πιστεύεται ότι αυξάνει τη σεξουαλική ικανοποίηση του ενός ή και των δύο συντρόφων (16).

Για τους άντρες στην Αραβία επίσης παρατηρείται εκδήλωση υψηλού επιπέδου άγχους απόδοσης κατά τη σεξουαλική επαφή στο γάμο. Το γεγονός αυτό, βέβαια, μπορεί να λάβει μια εξήγηση αν λάβουμε υπόψη μας την ισχυρή κοινωνική και οικογενειακή πίεση για τη σεξουαλική ολοκλήρωση του γάμου και τη συνήθεια η νύφη να επιστρέφει στο πατρικό της σπίτι σε περίπτωση αποτυχίας απόδοσης του άντρα κατά τη σεξουαλική επαφή (5).

Επίλογος

Συνοψίζοντας, οποιαδήποτε μελέτη της σχέσης που μπορεί να υφίσταται μεταξύ πολιτισμικού πλαισίου και σεξουαλικής λειτουργικότητας πρέπει να λαμβάνει σοβαρά υπόψη τα εξαιρετικά ποικίλα και μεταβαλλόμενα θεωρητικά πλαίσια που υφίστανται και για τις δύο έννοιες. Η κουλτούρα και το πολιτισμικό πλαίσιο διαδραματίζουν ένα καθοριστικό ρόλο στις απόψεις και τις πεποιθήσεις που διαμορφώνονται για το σεξ. Ο τρόπος με τον οποίο γίνεται αντιληπτό το σεξ σε ένα συγκεκριμένο πολιτισμικό πλαίσιο είναι πολύ σημαντικός καθώς και οι πεποιθήσεις που παρεμβάλλονται στη σεξουαλική λειτουργία και μπορούν να προκαλέσουν παθολογία. Οπωσδήποτε και ο ρόλος της γυναίκας σε μια κοινωνία παίζει πολύ σημαντικό ρόλο. Σε ένα πολιτισμικό πλαίσιο όπου η γυναίκα δεν έχει δικαιώματα και είναι προφανώς σεξουαλικά δυσαρεστημένη μιλάμε αυτόματα και για άλλες δυσλειτουργίες που ακολουθούν.

Ο ειδικός που καλείται να κάνει την ψυχολογική αξιολόγηση μιας σεξουαλικής δυσλειτουργίας, όπως συμβαίνει και σε όλες τις ψυχικές διαταραχές, καλείται να κατανοήσει πλήρως το πρόβλημα που παρουσιάζει ο ασθενής. Ωστόσο, σε αντίθεση με πολλές άλλες διαταραχές, τόσο ο ειδικός όσο και ο/οι ασθενής μπορεί να είναι διστακτικοί στο να αναφέρουν σεξουαλικά προβλήματα που τους απασχολούν. Έτσι, το πραγματικό πρόβλημα που παρουσιάζεται μπορεί να καλύπτεται από άλλες ανησυχίες, όπως προβλήματα σχέσης, κόπωσης κλπ. Ο ειδικός που πραγματοποιεί την αξιολόγηση καλείται να επιτύχει μια ισορροπία μεταξύ εξωστρέφειας, επικοινωνιακής διάθεσης αλλά και συμμόρφωσης ή και της προσοχής που απαιτείται σε διάφορες πολιτισμικές μεταβλητές. Είναι πολύ σημαντικό να ληφθεί υπόψη ο τρόπος με τον οποίο ο ασθενής βλέπει το πρόβλημά του και η αντίληψη του προβλήματός του στον πολιτισμό προέλευσής του!

Βιβλιογραφία

1. Vishal Bhavsar & Dinesh Bhugra (2013). Cultural factors and sexual dysfunction in clinical practice. Advances in psychiatric treatment, vol. 19, 144-52.

2. Bhugra, D. & de Silva, P. (1993). Sexual dysfunction across cultures. International Review of Psychiatry, 5, 243-252.

3. Νicolosi A., Moreira Jr E.D., Shirai M., Bin Mohd Tambi M.I., Glasser D.B. (2003). Epidemiology of erectile dysfunction in four countries: cross-national study of the prevalence and correlates of erectile dysfunction. Urology, 61:201-6.

4. Lewis R.W. (2011). Epidemiology of sexual dysfunction in Asia compared to the rest of the world. Asian Journal of Andrology, 13:152-8.

5. Ahmed K., Bhugra D. (2004). The role of culture in sexual dysfunction. Psychiatry, 3:23-25.

6. Valadares A.L., Pinto-Neto A.M., Osis M.J. et al. (2008). Prevalence of sexual dysfunction and its associated factors in women aged 40-65 years with 11 years or more of formal education: a population-based household survey. Clinics (Sao Paulo), 63:775-82.

7. Nienke Hooghiemstra, Karen Holtmaat, Neil K. Aaronson, Mogens Groenvold, Bernhard Holzner, Pim Cuijpers, Koen I. Neijenhuijs (2019). The Female Sexual Function Index (FSFI)-A Systematic Review of Measurement Properties. Journal of Sexual Medicine, 16(5):640-660.

8. Ergul Aslan, Nezihe Kizilkaya Beji, Ilkay Gungor, Ates Kadioglu, Birsen Kucuk Dikencik (2008). Prevalence and risk factors for low sexual function in women: a study of 1009 women in an outpatient clinic of a university hospital in Istanbul. Journal of Sexual Medicine, 5:2044-52.

9. Dogan S. (2009). Vaginismus and accompanying sexual dysfunctions in a Turkish clinical sample. Journal of Sexual Medicine, vol. 1, 1, 184-92.

10. J.C. Singh, P. Tharyan, N.S. Kekre, G. Singh, G. Gopalakrishnan (2009). Prevalence and risk factors for female sexual dysfunction in women attending a medical clinic in south India. Journal of Postgraduate Medicine, 55:113-20.

11. Kamran Ahmed & Dinesh Bhugra (2004). The role of culture in sexual dysfunction. Psychiatry, 3:2, 23-25.

12. Muhammad Irfan, Nik Hazlina Nik Hussain, Norhayati Mohd Noor, Mahaneem Mohamed, Hatta Sidi & Shaiful Bahari Ismail (2020). Epidemiology of Male Sexual Dysfunction in Asian and European Regions: A Systematic Review. American Journal of Men’s Health, 14(4), 1-40.

13. Rory T. Newlands, Janet Brito & Dominic M. Denning (2020). Cultural Considerations in the Treatment of Sexual Dysfunction, in Handbook of Cultural Factors in Behavioral Health, Springer, 25, pp.345-361.

14. Uduak Okomo, Miriam Ogugbue, Elizabeth Inyang, Martin M. Meremikwu (2017). Sexual counselling for treating or preventing sexual dysfunction in women living with female genital mutilation: A systematic review, Int J Gynaecol Obstet, 1:38-42.

15. Esho Tammarya and Kumar Manasib (2023). Mental and sexual health outcomes associated with FGM/Cin Africa: a systematic narrative synthesis, eClinicalMedicine, vol.56.

16. Sandrine Atallah, Crista Johnson-Agbakwu, Talli Rosenbaum, Carmita Abdo, E. Sandra Byers, Cynthia Graham, Pedro Nobre, Kevan Wylie & Lori Brotto (2016). Ethical and Sociocultural Aspects of Sexual Function and Dysfunction in Both Sexes. Journal of Sexual Medicine, 13(4):591-606.